1. Solicite una cita
2. Formularios completos de información del paciente
| ¿Ha solicitado una cita ya? Si no, Por favor haz click esta página para solicitar una cita antes de continuar con los formularios de información del paciente. |
Este proceso lo llevará a través de varios formularios para completar al igual que información para leer y ver. Le recomendamos que reserve 30 minutos para completar el proceso. Tendrá la oportunidad de revisar todos estos formularios e información con un educador de pacientes.
Hay una opción para guardar su progreso y continuar más tarde. Si elige esto, recibirá un correo electrónico con un enlace para continuar. Continúe en el mismo navegador que usó para comenzar los formularios. Puede recibir errores si continúa en un navegador diferente.
Nos proporcionará esta información en el siguiente orden:
- Información de contacto: Solicitamos información para estar en contacto con usted, así como información de contacto de emergencia si es necesario.
- (solo para pacientes con aborto) Información sobre los tipos de aborto: Nos gustaría que revisara esta información cuidadosamente. Proporcionará una descripción general de los diferentes procedimientos de aborto, sus fortalezas y sus desafíos. Se le pedirá que reconozca que ha revisado y comprendido este material. Si bien puede tener una preferencia de tipo de aborto, recuerde que la decisión la tomará usted después de consultar con el personal médico de FCHC para garantizar la seguridad y la salud.
- Historial médico: Complete esto lo más detalladamente posible. Tendrá la oportunidad de revisarlo con uno de nuestros educadores de pacientes antes de su cita.
- (solo para pacientes con aborto) Información demográfica: Para cumplir con la ley del estado de Virginia, nuestro Centro debe recopilar información demográfica sobre las pacientes de atención de aborto que vemos. La información de este cuadro se envía a la División de registros vitales del Departamento de Salud de Virginia. Nos sometemos sin información de identificación Junto con esto.
- (solo para pacientes con aborto) Beneficios, alternativas y riesgos del aborto: Le pedimos que lea este documento y acuse recibo. También tendrá la oportunidad de descargar esta información.
- (solo para pacientes con aborto) Formulario de consentimiento para el aborto: Requerimos que lea esto y reconozca que ha leído, comprende y acepta los términos establecidos. También tendrá la oportunidad de descargar este formulario.
- (solo para pacientes sometidas a procedimientos de aborto) Formulario de consentimiento para anestesia y sedación: Si está considerando un procedimiento de aborto, le pedimos que revise este formulario y acuse recibo. Firmará este formulario en su cita en persona.
- (solo para pacientes con aborto) Instrucciones para el cuidado posterior al aborto: Lea las instrucciones apropiadas para el tipo de aborto que está seleccionando.
- Información y consentimiento del seguro: Si utiliza un seguro, le pedimos que reconozca que ha recibido y comprende nuestra póliza de seguro.
- Aviso de privacidad de HIPAA: Presentamos un resumen de nuestras prácticas de privacidad en relación con su atención en nuestro Centro. Requerimos que reconozca esta política de privacidad y que le hemos dado la opción de recibir una copia impresa en el momento de su cita.
- Firma electrónica y fecha: Para agilizar el registro en su cita en persona, le brindamos la oportunidad de firmar electrónicamente estos formularios con anticipación. Tendrá la oportunidad de revisar estos formularios y su firma en su cita en persona. La firma electrónica de estos formularios hoy es opcional.
Nuevamente, tenga en cuenta que recibirá estos formularios para su revisión en su cita.
** NOTA: Debería recibir un correo electrónico de confirmación de woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com después de enviar correctamente sus formularios. Si lo haces no reciba el correo electrónico de confirmación, verifique su carpeta de correo no deseado y, si aún no lo ve, comuníquese con nosotros por teléfono (703-532-2500) o el formulario de contacto en nuestro sitio web.